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Dear Parent/Guardian:

I am a student at Appalachian State University, and I am working in your child's class as an intern.    As a part of my class work, I may be required to shoot videotape, take photos or audiotape in the classroom.  I may also copy (photocopy, scan, videotape or photograph) student work.

Any products I create will be reviewed by my professors at Appalachian State University who will handle the material confidentially.  Please indicate below if it is permissible to include your child on videotape, in photographs and/or on audiotape, and return this to me by ___________________________.
 

Thank you for your cooperation and assistance.

Sincerely,
 
 
 
 

Student Name:_______________________________________
 

Check appropriate response:

_____Yes, my child may be videotaped, audiotaped or photographed.
_____No, my child may not be videotaped, audiotaped or photographed.
 
 

Parent/guardian signature:_______________________________           Date: _______
 

Querido Padre/Guardian,

Soy un estudiante en Appalachian State University y estoy trabajando en la clase de su niño como interino. Como parte de mi trabajo de la clase, puedo ser requerido grabar videocinta, toma de fotos, o casete en la sala de clase. Puedo también copiar (fotocopia, videocinta, o fotografia) del trabajo del estudiante.

Cualquier trabajo que entrego a mis profesores se mantenga confidencial. Indique por favor abajo si usted permite incluir a su niño en la videocinta, fotografias, o en casete, y regresarlo antes de la fecha_____________________.

Gracias por su cooperación y ayuda.

Sinceramente,
 
 
 
 

Marque la respuesta apropiada:

_____Si, mi niño puede ser grabado por casete, video, o foto.

_____No, mi niño no puede ser grabado por casete, video, o foto.

Firma de Padre/Guardian_________________________ Fecha_____________